Ольга Тюмина. Областной центр репродуктивной медицины «Династия». Медицина настоящего и будущего
Большинство самарцев узнало о возможностях экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и стволовых клеток пуповинной крови лишь в начале XXI века. Тогда в России не было центров, подобных самарской «Династии». Да и сейчас это, пожалуй, единственное в стране здание на ул. Ташкентской, 159, специально построенное для работы с клеточными технологиями.
О 15-летней истории областного центра репродуктивной медицины «Династия» мы разговариваем с его директором Ольгой Владимировной Тюминой.
В поисках инноваций
Все началось в 2003 году, когда региональный Минздрав поручил Ольге Тюминой подготовить для областного правительства доклад об инновационных клеточных технологиях.
«У меня была задача предоставить максимально полную информацию о работе банков пуповинной крови, – вспоминает Ольга Владимировна. – Материалов в открытом доступе не было, искала научные статьи в иностранных медицинских изданиях. В докладе подробно изложила, что такое клеточные технологии, для чего нужны стволовые клетки пуповинной крови, какова их ниша в практическом здравоохранении. Замечу, что клиническое применение клеточных технологий началось с трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, которые восстанавливают кроветворение у пациентов с лейкозами после предварительной химиотерапии. Стволовые клетки пуповинной крови – это уникальный источник кроветворных клеток для получения эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Информации было немного, но я рассказала, как был создан первый банк клеток, как технология развивается в Европе и в мире. И тогда Губернатор Константин Алексеевич Титов предложил создать в области государственный банк пуповинной крови. Правительство и Минздрав идею поддержали и меня направили в командировку в парижский госпиталь Сант-Луиз».
Именно в этом госпитале детский гематолог Элиана Глюкман в 1988 году выполнила первую в мире трансплантацию клеток пуповинной крови ребенку с анемией Фанкони.
«На тот момент в мире было сделано больше 2000 трансплантаций, но в РФ не было ни одного банка пуповинной крови, и меня направили изучить данную инновационную технологию, – рассказывает Тюмина. – В госпитале Сант-Луиз я познакомилась с технологией заготовки, обработки и криохранения пуповинной крови и, кроме фото с Элианой Глюкман, привезла в Самару методическую документацию».
Кстати, первый ребенок, которому была проведена трансплантация клеток пуповинной крови, абсолютно здоров, имеет своих детей и сейчас работает в нью-йоркском банке пуповинной крови. Своей жизнью доказывает эффективность клеточных технологий.
Работа на перспективу
11 февраля 2003 года было создано ГУП СО «Поволжский банк гемопоэтических клеток». Была поставлена задача организовать и внедрить донорство пуповинной крови и ее хранение в соответствии с международными стандартами.
«Есть два вида донорства пуповинной крови – публичное и персональное, – поясняет Ольга Владимировна. – Государство поддерживает именно публичное донорство, поэтому в Самарской области было решено создать государственный центр в соответствии с международными требованиями. Стали искать, где его расположить, и для начала рассмотрели все подсобные помещения больницы Середавина. Но создать чистую лабораторию по современным стандартам в подсобных помещениях сложно. Поэтому губернатор поручил Минстрою проектирование и строительство специального здания на территории СОКБ. Много приходилось работать над техническим заданием с проектной организацией, так как строилась лаборатория, соответствующая международным стандартам.
Пока шло строительство нового центра в двух маленьких комнатах Клинической областной больницы им. Калинина, мы начали отрабатывать технологию выделения стволовых клеток из пуповинной крови. Были закуплены криохранилище, специальное лабораторное оборудование, и сотрудники родильного отделения были обучены процедуре забора пуповинной крови. Тогда же Центр получил одну из первых в России лицензий на медицинскую деятельность по клеточным технологиям».
Первые образцы пуповинной крови были заготовлены в 2003 году, и к моменту открытия нового здания центра в криохранилище находилось 500 образцов.
1 марта 2007 года новое здание, оснащенное современным медицинским оборудованием, было открыто и сразу реорганизовано в ГУЗ СО «Клинический центр клеточных технологий».
«Мы получили в управление, казалось бы, небольшой комплекс, 1200 метров, – вспоминает директор Центра, – но оборудованный в соответствии с международными требованиями, а также государственное задание на заготовку 1500 образцов пуповинной крови в год, покрывающее расходы на материалы и необходимые европейские реагенты. А в мае 2008 года в области сменились губернатор и правительство. Сразу последовал визит первых лиц, чтобы понять, что у нас за комплекс и как его эффективно использовать. Демографическая ситуация в Самарской области всегда вызывала тревогу, поэтому Минздравом было принято решение открыть на базе Центра отделение лечения бесплодия».
Таким образом, задачами Центра стало оказание высокотехнологичной медицинской помощи в области клеточных и репродуктивных технологий.
В 2008 году при совместной работе с кафедрой акушерства и гинекологии №1 СамГМУ, которую возглавлял профессор Владимир Александрович Мельников, было открыто отделение ВРТ (лечения бесплодия), в 2009 году родился после ЭКО первый ребенок.
«Первое клиническое применение стволовых клеток пуповинной крови из нашего Центра состоялось в 2010 году для ребенка с острым лейкозом в отделении трансплантации Санкт-Петербургского государственного университета им. Павлова. В 2012 году после интеграции в международный донорский регистр самарская пуповинная кровь впервые была доставлена из России в Нидерланды для трансплантации взрослому пациенту с лейкозом. Это было начало клинического применения стволовых клеток».
Качество медицинской помощи
«Я пришел в Центр в 2004 году, коллектив был маленький, но мы сразу начали внедрять систему менеджмента качества, – рассказывает замдиректора центра Станислав Волчков. – Изучали, как документально оформляются стандартные операционные процедуры, как должно быть организовано производство».
Потом начали готовиться к международной аккредитации, и возникла необходимость внедрения стандартов ISO: 9001. Система нацеливает руководство на то, чтобы обеспечивать высокое качество оказания услуг либо создания продукта. Как это работает?
«Сначала мы определяем процесс (медицинскую услугу), кто является его потребителем и каковы требования и ожидания потребителей. Затем необходимо установить четкие критерии качества для конкретного процесса (медицинской услуги) и потом проводить постоянное мониторирование данных показателей качества, стремиться к постоянному улучшению, повышению качества, – поясняет Волчков. – Скажем, заготовка пуповинной крови. Потребителем здесь будет не человек, а медицинская организация. Мы определяем, какие требования организация предъявляет к качеству образцов пуповинной крови. Разрабатываем спецификацию на этот продукт, производим, контролируем качественные показатели в соответствии с установленными критериями качества и стандартом. Потом отдаем продукт, но обязательно получаем от них обратную связь от потребителя. И решаем, стоит ли продукт улучшать и тем самым увеличивать стоимость или он уже обладает всеми необходимыми качествами».
Система качества – это политика в организации, которая подкреплена определенными действиями и зафиксирована в документах. В 2009 году Центр клеточных технологий получил первый сертификат качества по системе ISO 9001:2008, а в этом году ресертифицировался по ISO 9001 в новой версии :2015. Кроме того, лаборатория иммунологического типирования одна из первых в России получила отдельный сертификат европейского общества иммуногенетики EFI. В 2017 году был получен сертификат WMDA (Международной ассоциации донорства костного мозга), что расширило возможности регистра доноров, который основала «Династия». С помощью этой организации обмен шел с 2012 года, но раньше центр был ассоциативным участником, а теперь стал полноправным членом.
Спрашиваю у доктора, как он пришел в лабораторию клеточных технологий.
«Я – продолжатель медицинской династии, в интернатуре был на цикле в гематологии у Виктора Анатольевича Россиева, – рассказывает Станислав Волчков. – И там встретился с таким понятием, как трансплантация стволовых клеток. Понравились высокие технологии, суперсовременное оборудование для выделения клеток, множество методов выделения и заготовки крови. То есть ты медик, но уже работаешь как ученый. Фактически мы создаем лекарственные препараты. Это не таблетки от болезни, но необходимые составляющие для эффективного лечения».
Клеточные технологии
Кроме применения стволовых клеток для лечения онкогематологических пациентов Центр клеточных технологий развивает еще одно перспективное направление – применение клеток пуповинной крови в детской неврологии. Два года совместной работы с Самарской детской больницей №1 им. Ивановой показали, что стволовые клетки пуповинной крови оказывают реальную помощь детям с ДЦП, стимулируют нейрогенез.
«Если стволовые клетки вводить ребенку только по группе крови, то при внутривенной трансфузии этих клеток мы видим улучшение когнитивной функции (умственные способности, эмоциональные реакции), уменьшение спастической реакции и улучшение двигательной активности, – рассказывает Ольга Тюмина. – Эта технология применялась в зарубежных клиниках, с 2012 года методику внедрили в московском НИИ акушерства и гинекологии. Мы предложили специалистам-неврологам внедрить новый метод лечения в Самарской области для детей с ДЦП, а также пациентам, которые находятся в реанимации с перинатальным поражением головного мозга. И Министерство здравоохранения нас поддержало.
На сегодняшний день в Самаре пролечено по этой методике больше ста детей. Результат есть у каждого. Каждый год проводится расширенный консилиум с детьми, родителями и врачами, анализируем отдаленные результаты применения. Нас радует положительная динамика, которую мы наблюдаем».
В Центре клеточных технологий развивают и третье направление – применение стволовых клеток, подобранных по группе крови, для пациентов с циррозами печени различной этиологии.
«Эта методика была отработана нами в клиниках СамГМУ, у пациентов была достигнута клинико-биохимическая стабилизация до 8 месяцев, – утверждает директор Центра. – Сейчас эта методика внедряется совместно с врачами-инфекционистами в ООО “Гепатолог”».
В 2012 году внедрен в работу новый метод – культивирование мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток пуповины и жировой ткани. Кроме банка пуповинной крови с 2013 года в Центре начали создавать Банк мезенхимально-стромальных клеток (МСК). Уже заложено на криохранение 4 млрд таких клеток, выделенных из пуповины. Это клетки мезенхимы, другая популяция стволовых клеток, их функция – восстановление кости, хряща. Поэтому первое их применение – стоматология и восстановление костных дефектов. Методику отработали с челюстно-лицевыми хирургами и стоматологами СамГМУ, ее уже используют для восстановления больших лунок, полостей перед дентальной имплантацией.
Специалисты Центра выделяют МСК из различных источников: костный мозг, пуповина, жир, пульпа молочного зуба.
Перспективные направления применения МСК – аутоиммунные заболевания. В Центре запланированы исследования по применению клеток пуповинной крови и МСК для лечения нарушений иммунной системы при сахарном диабете 1 типа, болезни Крона, рассеянном склерозе.
«Не вся пуповинная кровь у нас идет в обработку, часть утилизируется по причине малой клеточности, – поясняет Тюмина. – Но тромбоцитов там достаточно, и эта обогащенная цитокинами плазма у нас сейчас находится на доклинических испытаниях для оценки эффективности регенерации кожных покровов. Дальнейший этап – клиническое применение плазмы пуповинной крови для лечения пациентов с ожогами, трофическими язвами.
Сотрудники Центра занимаются научными исследованиями совместно с учеными СамГМУ. Мы постоянно участвуем в различных конкурсах, чтобы получить финансирование на фундаментальную научную работу».
Главное – беременность
Для улучшения демографических показателей Самарской области Министерство здравоохранения ежегодно увеличивало государственное задание по лечению бесплодия за счет бюджетного, федерального финансирования, с 2016 году – за счет средств ОМС. В Самарской области в год рождается 600-700 детей после ЭКО (по государственной программе).
В 2014 году произошла реорганизация центра в виде присоединения к нему «Городского центра планирования семьи и репродукции» горбольницы №3, центр стал называться «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции».
У центра появилось отделение оперативного лечения гинекологических заболеваний, так как многие женщины нуждаются в подготовке к лечению методом ЭКО (удаление миомы, кисты, восстановление проходимости труб и т.д.), то есть в гинекологических эндоскопических операциях.
Проведение обследований и операции в рамках одного центра оказалось очень продуктивным. Хирурги, работая в одной команде, очень бережно относятся к яичникам, к матке, стараются по максимуму сохранить репродуктивные органы, потому что вся работа коллектива центра нацелена на получение долгожданной беременности и вынашивание здорового ребенка.
Полученную беременность еще надо сохранить, по статистике 20-28% женщин рискуют ее потерять еще на первом триместре. Поэтому в Центре работает отделение акушерской патологии беременности, и все женщины, беременные после ЭКО, с отклонениями в течение беременности получают направление в своей женской консультации и идут в «Династию». В год здесь выполняется 1000 гинекологических операций, 700 беременных женщин госпитализируются в стационар.
«Лечение у нас бесплатное, за счет средств ОМС, проблем с выдачей направления в наш центр нет, – сообщает Тюмина. – Потому что врачи женских консультаций понимают: мы лечили бесплодие, мы заинтересованы в сохранении этой беременности, и 98% госпитализированных женщин сохраняют беременность».
Как отдельное подразделение здесь работает отделение ультразвуковой диагностики, специалисты выполняют скрининги беременности 1 и 2 триместра, эхокардиографию плода для жительниц из пяти районов Самарской области. Не забыты и мужчины, с ними работают урологи как в здании на ул. Ташкентской, 159, так и в консультации «Брак и семья», расположенной на ул. Галактионовской, 21. Надо заметить, что для процедуры ЭКО мужчины также нуждаются в тщательной подготовке. Чтобы получить наилучшие показатели спермы, иногда нужны миниинвазивные операции и определенная консервативная терапия.
В общем, кроме родильного дома в «Династии» полный цикл – обследования, проведение необходимых гинекологических операций, лечение бесплодия методом ЭКО, вынашивание беременности и при необходимости стационарная круглосуточная помощь.
Коротко про ЭКО
Изначально ЭКО делали парам, в которых у женщины нет маточных труб, например, из-за внематочных беременностей. Сейчас в «Династии» лечат пациентов с любыми факторами бесплодия.
Лечение методом ЭКО направлено на то, чтобы получить не одну яйцеклетку, а несколько, чтобы потом отобрать 1-2 лучших эмбриона. Женщина приходит в определенный день цикла, врачи исключают медицинские противопоказания и начинают с помощью гормонов стимулировать рост тех фолликулов, которые организм в любом случае расходует в первый день месячных. То есть ЭКО никоим образом не уменьшает овариальный резерв женщины. Потом путем 10-15-минутной операции под наркозом врачи забирают все яйцеклетки данного цикла из яичников женщины. В этот же день мужчина сдает сперму, она особым образом обрабатывается и лучшие сперматозоиды идут в оплодотворение.
«Если у мужчины нет вообще спермы, а у женщины нет яйцеклеток – можно использовать донорский материал, – поясняет заведующая отделением ВРТ Ирина Моисеева. – К нам все чаще и чаще обращаются возрастные пары, а у нас есть донорские эмбрионы».
Чистое ЭКО – когда лучшие сперматозоиды смешиваются со всеми яйцеклетками и помещаются в инкубатор, где созданы почти такие же условия, как в матке. И оплодотворение происходит естественным путем, когда побеждает сильнейший из 10-миллионной группы участников. Но если сперматозоидов меньше определенного количества, медикам приходится выполнять процедуру ИКСИ. И тогда эмбриолог выбирает лучшие сперматозоиды и по одному внедряет в каждую яйцеклетку. Потом все помещают в инкубатор и через 16-18 часов проверяют, есть оплодотворение или нет. А потом еще 5 суток наблюдают за развитием эмбрионов. К этому времени эмбрион из множества клеток сливается в единый организм, и его нужно либо перенести, либо заморозить, потому что он вылупляется, как цыпленок из яйца. Иногда бывает, что «скорлупа» – оболочка яйцеклетки – очень толстая, и, чтобы эмбрион не погиб, на ней делают лазерные насечки.
«Мы переносим 1-2 эмбриона в полость матки без наркоза, под контролем УЗИ, и женщина может это чудо видеть, – поясняет Ирина Валерьевна. – И тогда начинается самый сложный для пациентов период ожидания. Две недели на определенной поддержке, потом женщина приходит и сдает кровь на маркер ХГЧ – состоялась беременность или нет. Если беременность состоялась, мы встречаемся с женщиной еще через неделю и на УЗИ убеждаемся, что беременность развивается там, где надо. А еще через две недели мы приглашаем женщину на УЗИ-контроль сердцебиения плода, который размером всего 3-5 мм. И у него бьется сердечко: мы смотрим частоту сердечных сокращений и отпускаем в большую жизнь».
Доступное счастье
В мире ЭКО существует 40 лет, а в России – тридцать. Кстати, в Самаре почти 30 лет назад появился третий в нашей стране ребенок, рожденный методом ЭКО. Операция была проведена в частной клинике и не стала достоянием общественности. В «Династии» отделение ВРТ было открыто 10 лет назад как альтернатива частным медицинским структурам – на базе государственного учреждения. С этого времени государство активно финансирует дорогостоящее, но эффективное лечение бесплодия методом ЭКО.
Сейчас «Династия» ежегодно выполняет более 1500 «свежих» циклов ЭКО (которые в данный момент начаты и закончены переносом) и приблизительно 1500 криоциклов, когда эмбрионы замораживаются по медицинским показаниям или бытовым причинам, а потом размораживаются и переносятся. Из полутора тысяч «свежих» циклов 1200-1300 в год делаются за счет средств ОМС. Процедура абсолютно доступна для любой пары жителей РФ, имеющих медицинский полис. Период ожидания очереди в региональном Минздраве составляет от 4 до 8 месяцев, порядок включения в реестр ожидания тоже максимально облегчен. Паре достаточно собрать небольшое количество документов и отдать в свою женскую консультацию, откуда в течение двух рабочих дней их отправят в Минздрав, на сайте которого можно следить за движением очереди в режиме онлайн.
«Очередь быстро двигается, но государством введено ограничение – не более двух «свежих» циклов либо четырех криоциклов в год у одной и той же женщины, – поясняет Ирина Моисеева. – Главная заповедь врача – не навреди, а женщина должна получить отдых после программы ЭКО, так как это гормональная нагрузка и минимальное, но оперативное вмешательство».
Результативность отделения ВРТ в центре довольно высока – от 45 до 51%. Для сравнения, в Европе этот показатель составляет 32-36%. В результате только государственной поддержки ЭКО в Самарской области родилось почти 4,5 тысячи детей, из них почти 3,5 тысячи – малыши из «Династии».
«Мы видим и понимаем, как рождается жизнь, но этому не перестаешь удивляться, потому что это чудо, – улыбается Ирина Валерьевна. – Мы не боги, мы – инструменты в божьих руках».
«Династия» 21 века
Врач-трансфузиолог, организатор здравоохранения высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, директор центра «Династия» Ольга Тюмина 15 лет назад работала заместителем Лидии Алексеевны Бальзамовой, главного врача городской поликлиники №1. Не устает благодарить поликлинику за прекрасную школу организационно-методической работы и, кажется, все еще немного удивляется тому, что когда-то ей поручили создать с нуля инновационный медицинский центр.
«Наверно, так и выбрали – молодая, активная, с горящими глазами, – улыбается Ольга Владимировна. – Кандидатская диссертация, второе высшее – юридическое, иностранные языки – все пригодилось на новой работе».
Название «Династия» у центра появилось два года назад, чтобы объединить направления работы – репродукцию и клеточные технологии.
«Появилось потому, что к нам каждый год приходит полторы тысячи супружеских пар, чтобы продолжить свою династию, – поясняет Ольга Тюмина. – А еще в нашем центре работают 11 врачей, которые продолжают свои медицинские династии. Я сама медик в третьем поколении: моя бабушка была медицинской сестрой, мама и папа – врачи, до сих пор работают в системе здравоохранения, сын учится на 4-м курсе медуниверситета. С СамГМУ мы работаем очень плотно, как с кафедрой акушерства и гинекологии №1, которую пятнадцать лет возглавлял мой отец, так и с кафедрой №2, которую возглавляет профессор Людмила Савельевна Целкович, представитель известной медицинской династии Родкиных. Ее дочь по совместительству работает у нас в отделении УЗИ-диагностики на Галактионовской, 21 врачом ультразвуковой диагностики. Так что все сложные случаи по ведению беременных консультируют специалисты кафедры акушерства и гинекологии №2 СамГМУ. Заведовать отделением гинекологии к нам пришла доктор с большим стажем Валерия Борисовна Ледакова из онкоцентра. Оперирующий онколог-гинеколог, она решила сменить онкологию на репродуктологию, потому что иногда хочется эмоциональный минус поменять на плюс. И сейчас она получает позитив от того, что оперирует женщин и видит результат».
Ольге Тюминой всегда интересно решать новые задачи, формировать новые проекты. Сейчас специалисты планируют привести клеточные технологии в репродуктологию. Предполагается, что с помощью стволовых клеток, которые получают из яичников, можно будет получать яйцеклетки, пригодные к оплодотворению. Есть надежда, что клеточные технологии смогут оживить и сделать пригодными сперматозоиды плохого качества. Работа на благо людей продолжается.
Ольга Казакова
При подготовке материала использованы фото Петра Шумкова и из архива Ольги Тюминой.